科普｜术中知晓，一种罕见却真实存在的麻醉并发症

当全身麻醉本该完全消除意识与记忆时，患者却在手术过程中出现了清晰知觉，并在术后保有这段记忆。这不是惊悚小说的场景，而是“术中知晓”（Intraoperative Awareness）——一种极为罕见却真实存在的麻醉并发症。

全球范围内，术中知晓发生率约在0.1%至0.2%之间。我国大型研究数据显示，在规范的全身麻醉下，这一比例约为0.15%。这意味着，每年在庞大的手术基数中，依然有相当数量的患者会经历这种“清醒噩梦”。术中知晓为何发生？如何预防？

一、意识与记忆的精密调控

要理解术中知晓为何发生，首先要破除“全麻等于睡觉”的普遍误解。全身麻醉是一种高度复杂、可逆的药物诱导状态，核心目标是同时实现：

意识消失：对自我和环境的感知消失；

无痛：阻断对伤害性刺激（如手术切割）的感知和反应；

肌肉松弛：保证手术操作顺利进行，抑制自主运动；

遗忘：抑制对术中事件的记忆形成（顺行性遗忘）。

现代全身麻醉通常采用“平衡麻醉”技术，联合使用多种药物作用于中枢神经系统的不同靶点，包括镇静催眠药（如丙泊酚、吸入麻醉药）、镇痛药（如阿片类药物芬太尼、舒芬太尼）、肌肉松弛药等。其中，镇静催眠药物是保证意识消失和无记忆的关键。

术中知晓的发生，核心在于意识消失和/或记忆抑制未能充分实现，而镇痛和肌松效果可能已足够。患者可能在手术刺激下恢复了意识，但无法动弹或表达，也无法形成清晰记忆；也可能意识未完全消失，并形成了确切记忆。

二、谁在悬崖边缘：高危因素需警惕

虽然术中知晓可以发生在任何全身麻醉手术中，但某些情况显著增加了其发生的风险：

患者因素：

a)危重状态：严重创伤、大出血休克、脓毒症患者。为维持生命体征（如血压），麻醉医生不得不大幅减少镇静镇痛药用量。

b)困难气道史或预计困难气道：诱导插管阶段需保留患者一定的自主呼吸能力，限制了深度镇静。

c)长期滥用药物/酒精：产生药物耐受性，常规剂量难以达到足够麻醉深度。

d)特定遗传易感性：极少数患者对麻醉药物天生不敏感。

手术因素：

a)心脏手术、剖宫产、创伤急救手术：这些手术常因患者循环不稳定、需要快速开始手术或考虑胎儿影响，而限制麻醉药物用量。

b)术中血流动力学剧烈波动：血压过低迫使麻醉医生减浅麻醉。

麻醉管理因素：

a)麻醉药物剂量不足或给药中断：如输注泵故障、静脉通路意外脱出未被及时发现。

b)设备故障或监测不足：如麻醉机故障、挥发罐失效、未使用麻醉深度监测设备。

c)麻醉医生经验不足或判断失误。

三、如何预防术中知晓

现代麻醉学已将预防术中知晓作为核心安全目标之一，构建了多层次防线：

术前精准评估与坦诚沟通：

一方面，麻醉医生会详细询问病史（尤其药物酒精史、既往麻醉异常反应）、评估气道和全身状态；另一方面，医生会识别高危患者，制定个体化麻醉方案，并坦诚告知风险（尤其高危手术），这种沟通本身能减轻患者术后的心理冲击。

先进监测技术筑起关键防线：

一是使用麻醉深度监测仪（如BIS、Narcotrend、熵指数）：这是预防术中知晓的重要利器。通过分析脑电图（EEG）信号，将其转化为一个直观数值（如BIS值0-100），数值越低代表麻醉越深。大量研究证明，维持BIS值在40-60之间，可显著降低术中知晓风险。它能帮助麻醉医生实时、客观地调整药物剂量，避免“凭经验”给药可能导致的过浅或过深。

二是采用常规生命体征监测：血压、心率、呼气末二氧化碳分压（EtCO₂）等剧烈变化可能是麻醉过浅的间接信号（但特异性不高）。

三是采取神经肌肉功能监测：确保肌松药合理使用，避免肌松残留掩盖意识恢复。

精细化的麻醉管理策略：

一是平衡麻醉技术：优化组合镇静、镇痛、肌松药，避免单一药物依赖。

二是合理使用足量镇静催眠药：尤其在高危手术诱导期。

三是严格设备检查与双人核查：确保麻醉机、监护仪、输注泵工作正常，药物标签清晰。

四是持续警惕：麻醉医生全程守护，密切观察患者细微反应（如流泪、出汗、心率血压异常升高）。

术后主动筛查与心理干预：

高危患者或所有全麻患者术后应由麻醉医生进行结构化访谈（如Brice问卷），主动询问有无术中感知。一旦确认术中知晓，将立即启动多学科干预，麻醉医生、精神心理科医生、患者主管医生共同参与，早期心理支持、专业心理治疗（如认知行为疗法、EMDR眼动脱敏疗法）对预防PTSD至关重要。

四、法律与伦理

术中知晓不仅是一个医学问题，也涉及法律与伦理。患者享有充分的知情权。越来越多的医疗规范要求，在签署麻醉知情同意书时，医生应明确告知术中知晓这一潜在风险，特别是对于高危患者和高危手术。

一旦不幸发生，医院应坦诚面对，积极处理，提供必要的医疗和心理支持。患者及其家属有权了解事件发生的原因和经过。这不仅是医疗责任，更是对患者身心创伤的基本尊重。

科研从未停止对大脑意识奥秘的探索。更精准的神经生理监测技术（如基于fNIRS、高阶脑电分析）、人工智能辅助的麻醉深度闭环给药系统正处于研究前沿，有望提供更强大的保障。同时，提升麻醉医生对术中知晓的认知和警惕性，优化围术期沟通模式，加强对患者术后心理健康的关注和资源投入，构建更完善的支持体系，同样不可或缺。麻醉医学的使命，不仅在于用精妙的药物和先进的技术为手术铺平道路，更在于守护患者在无意识状态下的尊严与安全。