海南省农业农村厅2025年10月21日发布《海南省昌江海域4•14琼陵渔11009船较大气体中毒事故调查报告》。2024年4月14日上午9时许，琼陵渔11009渔船在昌江县海尾码头外海附近海域附近作业时，发生船员中毒伤亡事故，造成5人死亡，2人受伤，直接经济损失约400万元。经海警机构、公安机关刑事侦查，于2024年8月21日出具已排除他杀刑事案件调查结论。
调查组认定，依据《渔业船舶水上安全事故报告和调查处理规定》的规定，琼陵渔11009船发生有毒气体中毒，造成5人死亡和2人受伤的事故，系因违反安全生产操作规程和处置不当造成的一起较大等级、有毒气体中毒渔业安全生产事故。
4月14日约9时许，该船航行至昌江县海尾镇外海海域，船员徐某进与何某高进入3号冰鱼舱作业过程中晕倒，同船船员张某平、林某泮、李某健发现后依次进入鱼舱进行施救。李某健因刚进入船舱后出现头晕、恶心的症状，便返回到甲板处休息。张建平、林瑞泮因进入鱼舱内施救也先后晕倒在鱼舱内，船长尤长存看到船员晕倒，便呼叫同行船舶“琼陵渔13009”渔船前来救援。两船相互停靠后，“琼陵渔13009”渔船的船员尤某杰得知先前进入鱼舱内的四人均已晕倒，便进入鱼舱施救，十几秒后也晕倒在船舱内，尤某存发现尤某杰下去晕倒后，便下到鱼舱内意图施救，随后也晕倒在鱼舱内。“琼陵渔13009”渔船船员尤某飞看到尤某存等6人已晕倒在鱼舱内，便组织人员继续对该6人进行施救，尤某飞先是戴上垫住湿毛巾的口罩，将绳子绑在自己身上后下到鱼舱内用另一根绳子绑住晕倒人员，并让甲板上叶某春等人将晕倒船员逐人从鱼舱内成功拉到甲板处。尤某飞随即拨打报警求救电话，同时驾驶琼陵渔11009开往昌江海尾渔港，渔船靠港后，当地民警立即登船封锁现场并开展初步调查，医务人员第一时间上船实施抢救。
2024年4月14日，经海南省昌江县公安技术人员和海警执法人员现场勘察，事发鱼舱位于渔船前甲板的3号鱼舱，舱内存有渔获物约2600斤，舱内有明显腐鱼恶臭，对人眼、鼻有明显刺激感；经仪器检测显示，3号鱼舱存在二氧化碳、硫化氢气体；5名死者口鼻处有血液溢出，尸表无明显外伤。2024年4月14日至15日，海南省昌江黎族自治县公安司法鉴定中心对琼陵渔11009船事故死亡人员5名死者《司法鉴定意见书》鉴定意见：尤某存等5人符合鱼舱内H2S（硫化氢）中毒死亡。
根据事故生还人员对中毒症状、反应时间的描述，综合司法鉴定机构的尸检报告、昌江县公安机关现场核验，调查组认定造成本起事故的直接原因是：琼陵渔11009船鱼舱残存的鱼渣腐败后产生H2S气体，H2S气体致人中毒死亡。
间接原因是：1.船长未完全履职尽责，事故渔船在出海作业前，没有按规定清洁船舱，导致船舱遗留渔渣腐败后产生有毒气体。2.船长及船员安全意识淡薄，在遇见险情时，盲目组织船员在无任何防护措施的情况下，进入有限空间作业，发生事故后指挥处置不当。3.渔业监管部门疏于监管，渔船在出海作业前，渔业监管部门没有做到登船查验相关安全情况。
尤某存，琼陵渔11009号渔船船舶所有权人、船长。依据《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第一款3之规定，尤某存在生产、作业中违反有关安全管理的规定，发生重大伤亡事故或者造成其他严重后果的，涉嫌构成重大责任事故罪，应追究其刑事责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免予追究刑事责任。
船员尤某杰、徐某进、张某平、何某高。依据《中华人民共和国安全生产法》第四十三条8之规定，经查，该4名船员安全意识淡薄，缺乏安全常识，违反安全作业规程，未佩戴有效防护设备盲目进入有限空间作业致中毒死亡，对中毒死亡的后果，自身存在过错。鉴于该4人都在事故中死亡，建议免予追究其4人相应责任。
此外，事故调查报告还建议对陵水县农业农村局渔业事务服务中心主任吴某富、陵水县农业农村局党组副书记，副局长陈某超给予约谈，并建议对陵水县综合行政执法局原海洋大队渔政中队中队长王某东进行约谈和提醒谈话，并责令其向陵水县县委作出书面检查。
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