商保创新药目录首次纳入医保调整方案

 

　　南方财经全媒体记者 孙诗卉 上海报道

　　创新与突破正在悄然进行。

　　21世纪经济报道记者获悉，国家医保局近日印发《2025年基本医保目录及商保创新药目录调整申报操作指南》（下称“《指南》”），首次将商业健康保险创新药目录纳入调整方案。

　　值得注意的是，从丙类目录到商保创新药目录，业内认为，目录从设计逻辑到行业定位均经历了重大调整：商业保险公司退出价格谈判环节，目录性质转向“推荐清单”，医保部门将主导药品准入与价格保密协商。

　　创新药企“填志愿”

　　《指南》显示，登录经办人账号后进入 “2025 年基本医保目录及商保创新药目录调整” 页面，在此页面点击“2025 年国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录及商业健康保险创新药品目录调整”按钮可进行申报。药品以往纳入惠民保和其他补充商业健康保险相关也需要填写。

　　换句话说，今年药企在申报国家谈判及竞价药品信息时会有两条通道，类似“高考填志愿”可以选择申报医保目录或是商保目录。

　　值得一提的是，这是首次将商业健康保险创新药品目录纳入调整方案，标志着商业健康保险在多层次医疗保障体系中将发挥更重要的作用，此次调整也是商保创新药市场准入的重要一步。

　　对于是否会积极参与商保创新药目录的申请，一位药企相关负责人给了肯定的答案。他透露，业内普遍对该目录抱有较大的期待，尤其是根据此前的方案，能够绕过DRG/DIP改革的限制，不受考核的影响，对于药企方面是很有吸引力的。因此，虽然目前具体方案仍未落地，但该负责人更偏向积极参与。

　　DRG，即按疾病诊断相关分组付费，将病人分入临床病症与资源消耗相似的诊断相关组，以组为单位确定医保支付标准。DIP，即按病种分值付费，利用大数据将疾病按照“疾病诊断+治疗方式”组合作为付费单位，根据每年应支付的医保基金总额确定每个病种的付费标准。

　　关注商保参与度

　　万事开头难。前述药企相关负责人表示，对于后续参与的程度也可能仍存变数。他给出了两个理由：一方面，政策最终的落地效果还不确定；另一方面，如果价格面临大幅度调整，药企参与的积极性也可能受到一定影响。该负责人认为，该目录至少在惠民保领域会有一定影响。

　　《2024年城市定制型商业医疗保险（惠民保）知识图谱》显示，惠民保市场增量回调，市场增速趋稳。截至2024年10月31日，各省、自治区、直辖市共推出298款地方性惠民保产品。

　　一位惠民保设计端的保险公司人士也认可这种说法。她表示，在惠民保特药目录的制定上，地方医保部门是有话语权的，在特药目录制定过程中，共保体会议会充分考虑当地医保部门的意见。

　　也有不少业内专家认为，商保公司参与度的高低可能会影响目录实际落地效果。“毕竟如今商保创新药目录的性质更像是‘推荐目录’，不存在严格的带量关系，如果没有推动方，保险公司很可能维持现状，不主动推进目录落实。”一位业内专家如此表示。

　　整体而言，各方对该目录依然抱有较大的期待。基于商保和医保不同的运行逻辑，鼓励商保与基本医保形成错位发展已成行业共识：商保产品应聚焦消费者自费压力较大的创新医药的保障，形成与基本医保互补衔接，并在医保支付方式改革中，给商保覆盖的保障内容可及性留出空间，加大对商保发展的支持力度。

　　支持创新药发展

　　这种关注和期待度是毋庸置疑的。业内认为，创新药支付方由医保进一步向商保转移成为必然趋势。

　　2023年，上海多部门联合发布了《上海市进一步完善多元支付机制支持创新药械发展的若干措施》。《若干措施》中提出九大类、28条重点支持措施，提出加强“医保、医疗、医药”联动协同，建立完善多元支付机制，推动将更多优质的创新药械纳入基本医保和商业健康保险支付范围，提升创新药械的可及性和可负担性。

　　2025年政府工作报告提到“深化医保支付方式改革”，并明确提出“制定创新药目录，支持创新药发展”。

　　6月9日，中共中央办公厅、国务院办公厅印发《关于进一步保障和改善民生 着力解决群众急难愁盼的意见》。其中提到：完善基本医疗保险药品目录调整机制，制定出台商业健康保险创新药品目录，更好满足人民群众多层次用药保障需求。

　　从目前的情况来看，商保在创新药支付方面仍然存在较大空间。《中国创新药械多元支付白皮书（2025）》显示，2024年创新药销售额预计达1620亿元，其中医保基金支付约覆盖44%，个人支付占比约49%，商业健康险支出仅贡献7.7%。

　　随着DRG医改的实施，客户对于特需医疗、院外药械、创新药械的需求进一步放大，特需医疗、院外药械、创新药械将是商业健康险升级的重要方向。

　　事实上，保险公司自身在创新药支付链中也具有不可替代性：在“医保保基本，商保做补充”的框架下，一是可作为医保的补位，一方面可将已上市但暂未纳入医保的高值创新药械纳入商保保障范围，另一方面可对纳入医保的创新药在医保报销后的高自付部分进行有效补充，让患者在仿制药“用得起”和创新药“用得上”之间可以有选择；二是可作为药品入市的加速器，相比创新药进入医保的漫长流程，创新药纳入商保目录的速度显著提高，可加快药企资金回流；三是可作为患者的风险转换器，天价创新药不再遥不可及或成为家庭的沉重经济负担。

　　但在保险公司与创新药产业联系日益紧密的同时，也有业内人士指出，在保险产品设计中加入创新药责任，可能会给产品带来额外风险，比如高价药理赔激增、精算模型失效等，可能导致保险公司出现赔付风险，因此需要做好平衡。